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Les Suisses champions du monde du brossage de dents

La politique s'invite au chevet des soins dentaires, parfois inaccessibles parce que trop chers. Peut-on faire mieux? Pas si évident, avertit le dentiste Olivier Marmy

Olivier Marmy, vice-président de la Société suisse des médecins-dentistes: «Nous soignons moins et devenons des coaches en santé dentaire.»
Olivier Marmy, vice-président de la Société suisse des médecins-dentistes: «Nous soignons moins et devenons des coaches en santé dentaire.»
Vanessa Cardoso

Une dent cariée, ça fait mal dans la bouche, mais aussi au porte-monnaie. Les Suisses paient de leur poche 90% de leurs factures de dentiste. Dans l’assurance-maladie devenue obligatoire en 1996 (la LAMal), le législateur a exclu les soins dentaires à quelques exceptions près, pour ne pas alourdir le bateau. Cette situation est contestée par la gauche. Dans plusieurs cantons de Suisse latine, des initiatives populaires ont été lancées pour créer une assurance obligatoire couvrant les soins dentaires, au motif que le renoncement à ces soins pour des raisons économiques gagnerait du terrain.

Le médecin-dentiste Olivier Marmy, vice-président de la Société suisse des médecins dentistes (SSO), conteste la péjoration de la situation. Il demande de distinguer entre les soins nécessaires et les soins superflus, souvent les plus plus coûteux. Entretien avec ce représentant de la profession, installé dans le canton de Vaud qui est le plus avancé. Le peuple se prononcera sans doute encore cette année entre une initiative qui a abouti et un contre-projet qui veut combler des lacunes dans le dispositif de soins dentaires (lire ci-contre).

La santé de nos dents est-elle en péril? Non. La santé bucco-dentaire de la population suisse est excellente. L’OMS a même établi que les jeunes Suisses sont les champions du monde du brossage de dents. La carie chez l’enfant est combattue avec succès depuis 1960. 60% des enfants de 12 ans en Suisse n’avaient aucune carie sur les dents permanentes en 2000, contre seulement 1% en 1960. Entre 1970 et 2006, la prévalence de caries chez les recrues de 20 ans a diminué de 80%. Notre métier est d’ailleurs appelé à évoluer. Nous soignerons moins, en utilisant davantage des technologies sophistiquées permettant des interventions moins invasives, donc moins coûteuses. Nous serons toujours plus des «coaches» en santé dentaire.

Qu’est-ce qui a été décisif dans cette bataille gagnée contre la carie? La fluoration généralisée par le sel et les dentifrices a été déterminante. L’éducation à l’hygiène dentaire dispensée à l’école a aussi contribué aux progrès spectaculaires, mais son impact est moins évident. Une étude vaudoise (IUMSP, 2013) remet d’ailleurs en cause le modèle du dépistage de la carie à l’école. Son efficacité dépend des moyens engagés (temps, équipement), or ils sont disparates d’une commune à l’autre. Et le dépistage ne remplace pas le contrôle annuel chez un dentiste. Trop de parents croient l’inverse. Enfin, l’engagement de la profession pour la prévention de la carie est aussi à mentionner. La prophylaxie est inscrite dans l’ADN de la médecine dentaire suisse et de la SSO.

Y a-t-il vraiment des problèmes épidémiologiques justifiant une politique publique? Il subsiste des problèmes résiduels circonscrits à des populations précarisées. Des facteurs socio-économiques (la paupérisation) et culturels (l’origine étrangère) sont en cause. La prise en charge des personnes âgées en institution, dont l’état dentaire peut se dégrader dramatiquement et vite, constitue un autre enjeu de santé publique. C’est un défi pour la profession. L’aspect économique ne sera pas le principal obstacle. Il faudra mobiliser des compétences que nous n’avons pas encore, je pense à des assistantes en prophylaxie spécialement formées.

Peut-on encore faire mieux? Il est toujours souhaitable de faire mieux. Mais soyons réalistes: vu le très bon niveau de santé dentaire atteint en Suisse, on ne peut qu’agir à la marge. Le défi prioritaire est de cibler et d’adapter les efforts de prévention aux petits groupes de population à risque, sans baisser la garde sur l’hygiène dentaire bien intégrée par le plus grand nombre.

Les interventions sous narcose générale sur la dentition d’enfants en bas âge augmenteraient. Elles sont souvent la conséquence de la carie du biberon. On peut constater une destruction massive et très rapide des dents de lait par la carie, qui se produit lorsqu'on donne au bébé un biberon de boisson sucrée pour s'endormir. La lolette trempée dans le miel aura le même effet. Il faut bien sûr informer les parents qu’ils devraient éviter coûte que coûte ces supports sucrés. Donc commencer la prévention avant la naissance des bébés, et la poursuivre avant l’entrée des petits à l’école. Le canton de Vaud en fait justement une nouvelle priorité. Mais reconnaissons que le message culpabilisant de nos campagnes classiques est inopérant avec ces populations. Sur le terrain, vous pouvez rencontrer des ménages vivant à six dans un trois pièces, avec la maman racontant que, la nuit, elle doit calmer son petit pour ne pas déranger ceux qui essaient de dormir. De tels témoignages ne peuvent que nous rendre humbles quant à notre action.

Le phénomène de la carie du biberon s’aggrave-t-il? Le canton de Vaud enregistre entre 200 et 250 de ces interventions lourdes par année, chiffre stabilisé. Une étude de l’Obsan a mis en évidence une légère remontée de la prévalence de la carie précoce sur les dents de lait chez l’enfant la décennie qui a suivi la guerre des Balkans, avec l’arrivée en Suisse d’un grand nombre de ressortissants de ces pays. Chez les enfants nés de mamans originaires d’ex-Yougoslavie et d’Albanie, la prévalence de la carie précoce est nettement plus élevée que chez les enfants nés de parents suisses. Heureusement, l’intégration, par l’école notamment, de ces enfants produit déjà des résultats positifs.

Le renoncement aux soins pour des motifs financiers augmente-t-il? Les quelques chiffres disponibles (OFS, 2013) montrent que, grosso modo, 4,5% des sondés renoncent aux soins dentaires - 2,9% pour les Suisses, 8% pour les immigrés. Une péjoration est souvent proclamée mais je n’ai pas connaissance de chiffres qui l’attestent. Ces données sont de toute façon difficiles à interpréter. S’agit-il des soins de base (caries, parodonties)? Ou aussi des soins d’abord justifiés par le confort ou l’aspect esthétique? Comme le renoncement semble aussi concerner des personnes à revenu plus élevé, on est tenté de croire qu’il porte au moins en partie sur les soins facultatifs. Ils sont différés ou annulés, sans dommage pour le patient.

Le dentiste, ça fait mal et ça coûte cher. Que fait la profession contre cette image tenace? On est évidemment dans la caricature et je renonce même à souligner l’aspect indolore des techniques modernes. Pour les personnes à revenu modeste aidées par des régimes sociaux, les dentistes vaudois travaillent déjà à des tarifs «sociaux». Fixés en 1994, ils n’ont jamais été révisés en dépit de la hausse du coût de la vie, ce qui constitue un effort important. Contrairement aux coûts de la santé régis par la LAMal, la facture des soins dentaires est maîtrisée: elle a évolué moins vite que le PIB ces dix dernières années. Je rappelle aussi que le médecin-dentiste a la responsabilité de tenir compte de la situation économique de son patient. Il doit lui présenter plusieurs options de traitements, plus ou moins sophistiqués et coûteux. Il importe d’informer en distinguant ce qui est nécessaire de ce qui est facultatif. Les soins les plus lourds ne sont pas forcément les meilleurs. Et il est souvent judicieux de procéder par étapes. Cela étant, remettons les choses en perspective. Alors que chaque Suisse dépense près de 8700 francs par année pour sa santé, il consacre en moyenne 500 francs à sa santé dentaire. Un ou deux contrôles et détartrages par année garantissent de rester en bonne santé pour 150 à 300 francs par année. La plupart des problèmes dentaires peuvent être évités, c’est mon expérience quotidienne.

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