Etat et assureurs font la guerre aux tarifs des médecins privés

SantéUne offensive contre la médecine libérale est lancée. Le mode de facturation des soins stationnaires privés est critiqué. Les parties songent à en découdre jusqu'au Tribunal fédéral.

Quel est le prix justifié du libre choix du médecin? La question se pose avec insistance.

Quel est le prix justifié du libre choix du médecin? La question se pose avec insistance. Image: keystone

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En marge de la discussion brûlante sur les coûts de la santé qui s’envolent, un nouveau front s’est ouvert contre la médecine privée libérale. Le mode de facturation des hospitalisations privées dans les cliniques ou les divisions privées des hôpitaux publics est dans le collimateur de la Berne fédérale et de plusieurs cantons, dont Vaud. Le soupçon existe que des actes médicaux sont facturés à double: une fois à l’assurance de base et une autre fois aux assurances complémentaires du patient.


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Médecins et cliniques contestent vigoureusement ce reproche. Pierre-André Repond, secrétaire général de la Société vaudoise de médecine (SVM), est catégorique: «Les médecins n’émettent jamais deux factures pour la même prestation. Il n’existe aucun élément probant étayant l’idée d’une double facturation.» Les présidents de Vaud-Cliniques, Pierre-Frédéric Guex, et de l’Association des cliniques privées genevoises, Gilles Rufenacht, balaient avec la même vigueur l’idée d’une double facturation qui violerait la loi sur l’assurance-maladie: «Ce que les cliniques facturent à l’assurance de base, elles ne le facturent jamais à l’assurance complémentaire.» Les assureurs, en revanche, confirment l’existence d’un problème ( lire ci-contre).

Le 29 mai 2017, dans un courrier adressé aux hôpitaux et aux cliniques du canton de Vaud ainsi qu’aux médecins y pratiquant leur art, le conseiller d’Etat Pierre-Yves Maillard tirait la sonnette d’alarme. Il relayait le soupçon exprimé un an plus tôt par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Et il invitait les acteurs concernés à «bien étudier la question» et à «se mettre rapidement en règle avec la loi» s’il s’avérait que leurs pratiques ne la respectaient pas.

Des «discussions» mystérieuses

Alertée, la FINMA, autorité de surveillance de l’assurance-maladie privée, reconnaît «avoir des discussions» sur ce sujet délicat avec les acteurs concernés. «Personne ne tolérerait qu’une prestation facturée à l’assurance de base le soit aussi à l’assurance complémentaire», explique en substance son porte-parole, Tobias Lux. Y aurait-il des discussions s’il n’y avait aucun indice que quelque chose ne tourne pas rond? On n’en apprendra pas davantage.

Il est admis que le traitement et le séjour de patients dans les divisions hospitalières privées justifient des tarifs supérieurs à ceux rémunérant la prise en charge standard par l’hôpital public. L’hôtellerie luxueuse, la chambre individuelle, un meilleur service de repas constituent des prestations supplémentaires de l’hospitalisation privée qui vont au-delà de ce que rembourse l’assurance-maladie obligatoire pour un séjour en chambre commune. Du côté des prestations médicales, le libre choix du médecin constitue une prestation justifiant la majoration du tarif standard facturé dans l’hôpital public. Dans un arrêt de 2004, le Tribunal fédéral a jugé qu’une majoration de 120 à 170% était «acceptable».

Les associations de médecins interprètent toutefois cet arrêt comme une recommandation et soulignent que le TF «n’a pas fixé de plafond». L’usage est que les médecins intervenant en privé fixent leurs tarifs librement. Et leurs tarifs ne sont pas conventionnés avec les assureurs. «Les médecins agissent sur la base de la relation exclusive avec leur patient et ils facturent sur la base de leur liberté économique», dit Pierre-André Repond.

Sur le terrain, que se passe-t-il? Le médecin facture ses prestations à son patient, lequel transfère la pièce à son assurance privée qui la payera. La clinique facture ses propres prestations. Elle ventile sa facture entre deux payeurs: l’assurance-maladie obligatoire du patient, qui prend en charge les coûts à hauteur de 45% du forfait de base, le fameux DRG fixé pour chaque intervention en hôpital public; le solde est envoyé à l’assurance complémentaire.

A aucun moment, le médecin ne facture deux fois sa prestation. Le nœud, c’est que la clinique reçoit de l’assurance de base un montant dont une partie (20%) est précisément dédiée à rémunérer le médecin. Or, l’usage admis est que ce montant n’est jamais restitué au médecin, qui ne le réclame d’ailleurs pas.

Pour l’OFSP, là est précisément la faille. Un chiffre circule: au niveau national, c’est quelque 400 millions de francs par an que les cliniques encaisseraient indûment, à la place des médecins. Lesquels, s’ils recevaient ce montant, devraient le déduire de leurs honoraires facturés aux assurances privées; et celles-ci devraient alors logiquement abaisser leurs tarifs, ce qu’elles ne font pas.

Subvention indirecte?

Le conseiller d’Etat Maillard dénonce une subvention indirecte des cliniques. Celles-ci ont la réplique cinglante: elles reprochent le subventionnement «opaque» et «exorbitant» des hôpitaux publics par les pouvoirs publics. Une étude de l’Université de Bâle vient d’établir que les cantons soutiennent leurs hôpitaux à hauteur de 2,5 milliards par an. Les auteurs suggèrent de mettre au concours au moins certaines de ces subventions affectées à des missions précises que des cliniques privées pourraient assumer parfois à moindre coût.

Derrière cette controverse se joue l’avenir de la rémunération des médecins spécialistes dans la lucrative hospitalisation privée. «Des honoraires de 300% à 400% supérieurs aux tarifs publics pour la même prestation ne sont pas rares, mais sont-ils vraiment justifiés?» s’interroge un médecin mal à l’aise.

C’est dans le canton de Vaud que l’affrontement est le plus avancé et le plus dur. L’Etat et Vaud-Cliniques ont chacun fait réaliser une expertise juridique; leurs conclusions sont diamétralement opposées. Des deux côtés, on se prépare à en découdre devant le Tribunal fédéral. L’arbitrage de Mon-Repos apportera la clarification qui s’imposera à tout le pays. (TDG)

Créé: 09.10.2017, 07h35

Un exemple de facture

Chère, la prothèse de hanche

Les exemples où l’on peut reconstituer tous les détails de la facture globale d’une intervention dans une clinique privée sont rares. Le Service vaudois de la santé publique y est parvenu dans quelques cas. Cela donne une idée du problème de la surfacturation.

Le patient X s’est fait opérer dans une clinique Y pour le remplacement d’une prothèse de hanche. La clinique a facturé au total 53 278 francs pour couvrir ses coûts et les honoraires des médecins fixés par eux. La facture a été ventilée entre 9166 francs à l’assurance de base du patient et 44 112 francs à son assurance privée. Les 9166 francs correspondent à 45% du DRG, qui est le forfait facturé à l’assurance de base pour cette opération (même degré de complexité) quand elle est réalisée à l’hôpital public. Pour cette intervention, le 100% du DRG est de 23 110 francs.

Pour chaque intervention, le DRG inclut la rémunération des actes médicaux à hauteur de 20% en moyenne du forfait global. Dans le cas précis de cette opération, le DRG inclut des honoraires médicaux pour un total de 5000 francs, soit 22% du forfait global. Ce montant rémunère le médecin opérateur (3120 francs), l’anesthésiste (876 francs) et d’éventuels autres médecins (1000 francs). Le solde du DRG rémunère l’hôpital pour le séjour lui-même (les soins, les médicaments, la salle d’opération) et le matériel (la prothèse).

Dans le cas du patient X, les honoraires médicaux privés ont été facturés à hauteur de 23 500 francs, soit 20 000 francs pour le médecin et 3500 francs pour l’anesthésiste. Si l’on applique l’arrêt du TF de 2004 qui a jugé que le libre choix du médecin pouvait être majoré de 120 à 170% du tarif de base appliqué dans l’hôpital public, la facture pour les honoraires privés aurait dû atteindre un ordre de grandeur de 13 500 francs. Soit la rémunération de base (5000 francs) majorée de 170%. Lors de leur intervention sur le patient X dans la clinique Y, les médecins ont encaissé deux fois plus que ce maximum recommandé. Leur rémunération a été quatre fois supérieure au tarif standard.

Des 9166 francs que la clinique a facturés à l’assurance de base, elle a gardé la part dévolue à rémunérer l’acte médical (2000 francs).

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