«La prise en charge psychique va se péjorer»

PsychiatrieUne ordonnance d’un médecin généraliste suffira pour que les psychologues mènent une psychothérapie remboursée par l’assurance de base. Les psychiatres s’étranglent.

Le Dr Sylvain Juilland, président des psychiatres vaudois, craint que les psychologues et médecins non spécialistes passent à côté de diagnostics graves.

Le Dr Sylvain Juilland, président des psychiatres vaudois, craint que les psychologues et médecins non spécialistes passent à côté de diagnostics graves. Image: ODILE MEYLAN

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«Seuls les médecins psychiatres sont à même d’établir les prescriptions», martèle la Société suisse de psychiatrie. Un projet d’ordonnance du Conseil fédéral, en consultation jusqu’au 17 octobre, fait bondir la profession. Les psychologues ne travailleront plus sous la tutelle d’un médecin psychiatre et pourront exercer à titre indépendant, sur prescription médicale. Actuellement, les psychologues sont remboursés par l’assurance maladie de base uniquement s’ils fournissent une psychothérapie sous la surveillance d’un psychiatre et dans les locaux de ce dernier. On parle alors de «délégation» de traitement. Les psychologues pourront désormais exercer à la charge de la LAMal sans la signature, le diagnostic et le suivi d’un spécialiste.

Cette refonte répond notamment à une demande des représentants des psychologues qui se jugent maltraités par les psychiatres. Pression pour enchaîner les séances puis encaisser l’argent des assurances, prélèvement de 40 à 70% de leurs revenus, non suivi des patients en délégation… Les médias se sont fait l’écho d’abus.

Psy versus médecin

Les psychiatres – par la voix de la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie et de sections cantonales dont Vaud et Genève – sortent du bois pour combattre le projet porté par Alain Berset. S’ils conviennent que les modalités de la délégation des patients doivent être précisées (lire encadré), ils s’opposent fermement à la possibilité donnée à une série de médecins non spécialistes de prescrire une psychothérapie menée par un psychologue. Dans la liste: les généralistes, les gynécologues, les neurologues et les pédiatres, notamment.

«Notre spécialité médicale verra des non-médecins (ndlr: les psychologues) traiter seuls des patients, avec pour unique condition d’obtenir une prescription par un médecin qui n’aura pas impérativement de formation en psychiatrie, déplore Pierre Vallon, président de la Société suisse de psychiatrie, dans un bulletin d’information. Imagine-t-on des médecins de famille faire place à des infirmières spécialisées, capables de traiter leurs patients sans se référer à eux?»

«Le système de prescription des psychothérapies par tout médecin quelle que soit sa spécialité n’est tout simplement pas acceptable, totalement illogique et contre­-productif, abonde le Dr Sylvain Juilland, président du Groupement des psychiatres-psychothérapeutes vaudois. Seuls les psychiatres peuvent faire une évaluation complète d’un patient en souffrance et dire si l’on doit prescrire une psychothérapie. Personne n’est mieux formé pour cela. C’est une question de compétences.»

«Le système de prescription des psychothérapies par tout médecin quelle que soit sa spécialité n’est tout simplement pas acceptable»

Selon lui, ce changement va faire exploser les coûts de la santé, «entraînant immanquablement une multiplication des consultations, par exemple pour une réévaluation de prescription d’un psychotrope qui, rappelons-le, n’est pas de la compétence d’un psychologue».

Le spécialiste craint aussi une péjoration de la prise en charge. «On risque de passer à côté d’un diagnostic grave, ce qui peut avoir des conséquences dramatiques. Les psychiatres ont leurs spécificités. Notre formation est complexe et d’abord médicale avant d’être psychiatrique et psychothérapeutique. Les pathologies ont parfois des bases somatiques, comme une tumeur cérébrale pas exemple, qu’il faut exclure et ne pas rater lors de l’évaluation. Nous pensons à ce genre d’éventualités car nous y sommes formés.» «Cela m’inquiète vraiment pour les patients, abonde la Dre Sandrine Ghilardi, présidente du groupe des psychiatres genevois. Sans bon diagnostic et bonne prescription, leur état se dégrade.»

«C’est grave»

À Genève, les médecins qui seraient habilités à prescrire ont pris position contre l’ordonnance de Berne. Ils ne veulent pas de la responsabilité qui leur incomberait en cas d’évolution défavorable du traitement, de suivi inadéquat ou de plainte, par exemple. «Je sais mes limites et eux aussi, commente la Dre Ghilardi. Comment interviendront-ils si la personne décompense? Et en cas de crise suicidaire? C’est comme si l’on me demandait de faire le suivi d’un patient qui a de l’hypertension… Donner le droit à tous les médecins non formés de prescrire une psychothérapie et de la suivre revient à considérer que l’on pourrait se passer de spécialistes en santé mentale, et cela, c’est grave.»

Le Dr Nick Miller collabore avec plusieurs psychologues dans son cabinet de Montreux. Ces derniers lui paient un loyer (2900 fr. par mois) comprenant sa disponibilité pour le diagnostic et le suivi. «Il faut sortir de ce clivage psychiatres-psychologues, juge-t-il. J’ai une grande estime pour le travail de mes collègues, mais dans la majorité des cas une collaboration avec le médecin est nécessaire. Je vois le patient à chaque nouvelle prescription de médicament, quand on discute de l’hospitalisation et que l’on réoriente la prise en charge, je fournis des arrêts de travail…» Le projet de Berne met en danger, selon lui, «la sécurité des patients et la qualité de la psychothérapie. J’ai aussi peur qu’on soit submergés de demandes pour corriger des erreurs.»

Un tiers de la population suisse souffre d’une maladie psychique. Le Conseil fédéral juge que son projet va réduire la durée des thérapies et en faciliter l’accès. Il prévoit une restriction du nombre de séances auxquelles donne droit une prescription médicale: quinze au maximum, reconductibles. Le nombre de séances au-delà duquel un rapport doit être adressé au médecin-conseil de l’assureur passe de 40 à 30.


Psychologues exploités: «Ces abus sont marginaux»

Les représentants des psychologues dénoncent des abus dans la délégation de thérapies: des psychiatres empochent une grande partie de leurs revenus et s’impliquent parfois peu dans le suivi du traitement.

Le Groupement des psychiatres-psychothérapeutes vaudois parle de cas marginaux «montés en épingle dans les médias» mais reconnaît une «insatisfaction liée au flou» régnant autour des conditions de la délégation d’une psychothérapie. Ils proposent d’adapter lesdites conditions, en vue notamment «d’encadrer le bénéfice du psychiatre, éviter les cas où il se servirait de cette responsabilité pour tirer un avantage financier et pouvoir déléguer uniquement à des psychologues diplômés».

La Dre Sandrine Ghilardi, présidente du groupe des psychiatres genevois, pense elle aussi que le cadre entourant les délégations mérite d’être amélioré, tout en assurant que «la collaboration avec les psychologues se passe bien en général».

Le Dr Nick Miller, psychiatre installé à Montreux, va dans ce sens: «Je travaille en bonne harmonie et en confiance avec mes collègues psychologues. À ma connaissance, c’est le plus souvent le cas.»

Une psychologue affiliée à son cabinet nous a confié qu’elle défendait le modèle de psychothérapie déléguée. Elle n’est pas la seule. Nombre de professionnels trouvent ce partenariat satisfaisant, notamment parce que ce dernier leur permet de bénéficier du diagnostic, de l’expertise et du réseau d’un spécialiste dans les situations complexes.

Créé: 09.09.2019, 06h59

Le système actuel


- Pour être remboursés par la LAMal, les psychologues-psychothérapeutes doivent travailler sous la surveillance d’un psychiatre et dans ses locaux. C’est le modèle dit de délégation de traitement.

- Les psychiatres sont les seuls habilités à prescrire une psychothérapie effectuée par des psychologues.




Le projet de Berne


- Les psychologues pourront se faire rembourser par l’assurance maladie de base sans la surveillance et la signature d’un psychiatre.

- Ils pourront mener des psychothérapies à titre indépendant mais toujours sur la base d’une ordonnance médicale. Outre les psychiatres, d’autres médecins non spécialistes auront le droit de prescrire ce traitement: pédiatres, généralistes, gynécologues…

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