Quand soigner moins, c’est mieux

«Smarter medecine»Certains examens sont inutiles et délétères. Médecins et patients sont invités à les éviter.

«Certains pensent que nous voulons revenir à la médecine de grand-papa, que nous tournons le dos au high-tech. Ce n’est pas vrai du tout, note le professeur Jean-Michel Gaspoz, chef de la médecine de premier recours des HUG. Nous voulons au contraire garder l’argent pour les choses utiles et coûteuses.»

«Certains pensent que nous voulons revenir à la médecine de grand-papa, que nous tournons le dos au high-tech. Ce n’est pas vrai du tout, note le professeur Jean-Michel Gaspoz, chef de la médecine de premier recours des HUG. Nous voulons au contraire garder l’argent pour les choses utiles et coûteuses.» Image: Georges Cabrera

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Accusés de profiter d’un système coûteux sans tenter d’en limiter les excès, les médecins suisses ne restent pas inactifs devant la hausse des coûts de la santé. À leur échelle, ils tentent d’améliorer leur pratique en suivant une logique de qualité. Initié par des blouses blanches, le mouvement Choosing wisely («Choisir sagement») propose de pratiquer une smarter medicine («médecine plus intelligente») en suivant le postulat «Less is more». Cela pourrait se traduire par l’idée que la surconsommation médicale n’est pas un gage de qualité. Et que parfois, en soignant moins, on soigne mieux.

L’idée est née aux États-Unis. «En lançant l’Obamacare, le gouvernement américain a demandé aux partenaires de santé de contribuer à l’effort d’économicité, afin de parvenir à couvrir les besoins de la population. Des fabricants de prothèses, des entreprises pharmaceutiques et des assureurs ont répondu positivement, mais l’American Medical Association a refusé, explique le professeur Jean-Michel Gaspoz, chef du Service de médecine de premier recours des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Cela a provoqué un tollé. Tout le monde était prêt à faire un effort, sauf les médecins. Ces derniers ont été priés d’adopter une attitude plus responsable. Sans se serrer la ceinture, on leur a expliqué qu’ils pouvaient se montrer plus attentifs dans la prescription des examens.»

Attention au surdiagnostic

Plus attentifs, mais comment? En se limitant. Il est en effet prouvé que certains médicaments et examens sont inutiles, voire dangereux. On parle de «surdiagnostic» lorsque le patient ne retire aucun bénéfice de la nouvelle qu’on lui donne. C’est le cas de certains dépistages, qui détectent des tumeurs qui ne se transforment pas en cancer mortel. Le surdiagnostic inquiète le patient et peut, en outre, l’empêcher de contracter une assurance complémentaire. Il appelle souvent d’autres examens, qui prennent du temps inutilement.

Pourtant, le surdiagnostic n’est pas sanctionné. Certains médecins en ignorent les risques. Le plus souvent, ils craignent plutôt qu’on leur reproche de ne pas avoir demandé un examen de plus. Parfois, le patient est demandeur. Enfin, le marketing des firmes pharmaceutiques et le mode de rémunération des médecins poussent à la surconsommation.

En 2012, les Américains ont donc réagi. Ils ont été les premiers à dresser une liste de cinq interventions courantes et coûteuses en médecine interne dont les risques étaient considérés comme supérieurs aux bénéfices. Plusieurs pays ont suivi. En Suisse, c’est le Genevois Jean-Michel Gaspoz qui a initié le mouvement lorsqu’il présidait la Société suisse de médecine interne.

Antigaspillage

Évidemment, ces listes de tests et examens à éviter ont de quoi ravir les assurances. «En Suisse, le mouvement Choosing wisely est porté par les médecins, pas par les assureurs», précise le professeur. L’objectif n’est pas de rationner les soins ni de réaliser des économies – même si cela sera sans doute le cas. D’ailleurs, il ne s’agit pas de poser des interdits, mais de susciter une conversation entre le médecin et son patient sur ce qui est utile, au cas par cas.

«On nous dit que nous voulons revenir à la médecine de grand-papa, que nous tournons le dos au high-tech. Ce n’est pas vrai du tout, se défend le médecin. Au contraire, nous voulons garder l’argent pour les choses utiles et coûteuses. C’est une stratégie antigaspillage et de qualité.» Sur le terrain, bousculer des habitudes bien ancrées ne va pas de soi. «Une enquête a montré que le corps médical connaissait ces listes et s’y pliait assez volontiers. Sauf pour les médicaments contre l’acidité gastrique. Les médecins disent que les patients y sont tellement habitués qu’ils ne veulent pas les arrêter. Pourtant, on recommande de ne pas s’y abonner à vie, car ce traitement interfère avec l’absorption des vitamines, augmente le risque d’ostéoporose et d’infection pulmonaire…»

Nouvelle liste cette année

En suivant cette réflexion, on imagine qu’il n’existe pas seulement cinq actes à éviter. Pourquoi se limiter à ce chiffre? «C’était plus digeste que dix», répond le médecin. En 2016, une deuxième liste, visant cette fois les actes hospitaliers, a été publiée. La gastro-entérologie, la gériatrie, la médecine intensive et la chirurgie ont ensuite édicté leur propre «top 5». Une nouvelle liste concernant la médecine de famille paraîtra cette année.

Pour renforcer le mouvement, une association, Smarter Medicine-Choosing Wisely Switzerland, a été créée en juin 2017. Sous la présidence du professeur Gaspoz, elle réunit des sociétés médicales et diverses associations de soignants non-médecins, de physiothérapeutes, de patients et de consommateurs. Ce printemps, une campagne de presse encouragera les patients à nouer une discussion avec leur médecin. «Pour que cela marche, il faut un fort soutien public», espère le médecin.


Voilà ce qu’il faudrait éviter, en ville et à l’hôpital

Voici les cinq actes que la Société suisse de médecine interne générale recommande de ne pas pratiquer en médecine ambulatoire:

  • un bilan radiologique pour un mal de dos non spécifique apparu depuis moins de six semaines;
  • le dosage du PSA pour dépister le cancer de la prostate sans discuter des risques et bénéfices avec le patient;
  • la prescription d’antibiotiques en cas d’infection des voies aériennes supérieures sans signe de gravité;
  • une radio du thorax avant une opération si l’on ne soupçonne pas de maladie thoracique;
  • la poursuite à long terme d’un traitement d’inhibiteurs de la pompe à protons pour des symptômes gastro-intestinaux sans utiliser la plus faible dose efficace.

Dans le domaine hospitalier, sont déconseillés:

  • les prises de sang à intervalles réguliers (tous les jours) ou les batteries d’examens, sans répondre à une question clinique spécifique;
  • la pose d’une sonde urinaire pour des raisons de commodité (hors soins intensifs);
  • la multiplication des transfusions;
  • l’alitement des personnes âgées;
  • l’utilisation de benzodiazépines ou d’autres hypnotiques chez les personnes âgées pour traiter l’insomnie, l’agitation, etc.

Enfin, en gériatrie, l’alimentation par voie orale doit être privilégiée par rapport à la pose d’une sonde gastrique; les antipsychotiques ne sont pas les premiers médicaments à prescrire en cas de symptômes psychiques; en cas de diabète, un contrôle glycémique moins strict réduit le risque d’effets secondaires. Quant aux infections urinaires asymptomatiques, elles ne devraient pas être traitées avec des antibiotiques. S.D. (TDG)

Créé: 23.02.2018, 19h52

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