Que penser des traitements du diabète qui protègent le cœur?

SantéDes molécules ciblent les maladies cardiovasculaires, première cause de décès des diabétiques.

Le professeur Jacques Philippe dirige l’endocrinologie et la diabétologie aux Hôpitaux universitaires de Genève.

Le professeur Jacques Philippe dirige l’endocrinologie et la diabétologie aux Hôpitaux universitaires de Genève. Image: Magali Girardin

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Selon la Fédération internationale du diabète, une personne sur dix pourrait bientôt être touchée par cette maladie chronique. Un marché rentable, analyse Le Monde: en 2016, la vente d’antidiabétiques a rapporté 44 milliards de dollars à l’industrie pharmaceutique. Quel est le bénéfice pour le patient? Où en sont les traitements? «A un tournant», répond le professeur Jacques Philippe. Le chef de l’endocrinologie et de la diabétologie aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) explique: «Pendant des décennies, la médecine visait à contrôler le taux de sucre dans le sang. C’est tout. Depuis trois à quatre ans, des médicaments s’attaquent avec succès aux complications cardiovasculaires, première cause de mortalité des patients diabétiques. C’est un changement notable.»

Le diabète est dû à l’absence (type 1) ou au manque (type 2) d’une hormone, l’insuline, qui fait passer le sucre du sang aux cellules. Un taux trop élevé de sucre dans le sang conduit à des complications microvasculaires comme la rétinopathie (qui peut rendre aveugle) et la néphropathie (atteinte du rein). Contrôler la glycémie importe donc «mais ne suffit pas», relève le Dr Thomas Wyss. «En effet, détaille cet interniste, le contrôle de la glycémie prévient peu les problèmes cardiovasculaires. Or, le patient diabétique est trois fois plus à risque de subir un accident cardiaque. Il faut donc cibler également les facteurs de risque que sont l’hypertension et le cholestérol.»

Réduire les accidents cardiaques

C’est d’autant plus vrai que la maladie s’aggrave avec l’âge. Souvent, les antidiabétiques oraux classiques ne suffisent plus; il faut recourir à des injections d’insuline, ce qui favorise la prise de poids. «On augmente alors les doses et on entre dans un cercle infernal», note le Dr Wyss.

Ce contexte explique l’intérêt suscité par de nouvelles molécules, qui diminuent significativement le risque cardiovasculaire, au-delà de l’effet induit par la réduction de la glycémie. Jacques Philippe l’explique: «Une classe de trois médicaments (empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine) empêche la réabsorption du sucre par le rein. Le sucre étant éliminé avec l’urine, la pression artérielle diminue, le fonctionnement du rein s’améliore et le patient perd du poids. Globalement, le nombre d’accidents cardiovasculaires diminue de 40%. La mortalité baisse également.»

Mais ce traitement ne convient pas à tous. La canaglifozine est déconseillée en cas d’insuffisance artérielle des membres inférieurs car elle accroît le risque d’amputation. Par ailleurs, elle augmente le risque de fracture chez la femme ménopausée. Et les trois médicaments amplifient le risque d’infections génitales et urinaires. «Il faut donc être prudent: ces nouveaux traitements sont intéressants pour les patients à haut risque cardiovasculaire, mais ne conviennent pas aux personnes minces et en cas d’insuffisance rénale.»

Une autre molécule prescrite depuis quelques années en Suisse diminue nettement la mortalité cardiovasculaire: le liraglutide, administré par injection. En coupant l’appétit, le médicament abaisse la glycémie, tout en réduisant de 20% les accidents cardiovasculaires et les hospitalisations. «En moyenne, les patients perdent 3 à 4 kilos par an et cela se maintient dans le temps», indique le diabétologue. Là aussi, des effets secondaires nuancent le tableau: nausées, ballonnements et diarrhées accompagnent parfois le début du traitement. «Lorsque la Suisse approuvera la combinaison de ces deux catégories de substances, on devrait clairement améliorer la prise en charge des patients», espère le spécialiste.

Nous sommes trop gros!

«Mais la vraie révolution serait de mieux prévenir le diabète en luttant contre l’obésité, lance-t-il. Il faudrait réfléchir sérieusement aux raisons qui poussent les gens à prendre du poids sans arrêt. La recherche est quasi inexistante et le politique n’empoigne pas le problème. Or, en Suisse, la moitié des hommes de plus de 50 ans et des femmes de plus de 65 ans sont en surpoids ou obèses!»

Les médecins le rappellent: choisir des aliments de qualité – moins gras, moins saturés, moins sucrés – bouger davantage aide à prévenir la maladie ou à réduire les complications. Le Dr Wyss cite une étude danoise (New England Journal of Medicine, 2003) qui a montré que les patients suivant, en plus du traitement conventionnel, un programme intensif (régime pauvre en graisses, exercice régulier, arrêt du tabac) avaient deux fois moins de risque de subir un accident cardiovasculaire que ceux ayant suivi le seul traitement habituel.

Un mode de vie sain pourrait même vaincre la maladie à un stade précoce, selon certains. «C’est parfois possible, mais il est difficile de lutter contre l’âge et la génétique, facteurs de risque importants du diabète», nuance Jacques Philippe, qui attend des politiques qu’ils «multiplient les pistes cyclables, encouragent les gens à prendre les escaliers et à délaisser la voiture. On en est loin!»

Créé: 17.11.2017, 11h47

Une «catastrophe mondiale»

Le diabète touche 400 000 personnes en Suisse. «La maladie augmente partout, indique le professeur Jacques Philippe. On l’observe pour le type 1, peut-être car nos systèmes immunitaires sont moins stimulés. Et c’est clairement le cas pour le diabète de type 2 (90% des cas).»

Selon le rapport de la Fédération internationale du diabète (IDF) publié cette semaine, le monde compte 425 millions d’adultes diabétiques. Ils pourraient être 629 millions en 2045, ce qui signifie une augmentation de 48%. «Avant la fin de l’année, 4 millions de personnes seront mortes du diabète ou de ses complications», indique l’IDF, qui parle de «catastrophe sociétale mondiale». Le fardeau de la maladie pèse bien plus lourdement (80%) sur les épaules des pays à bas ou moyens revenus.

En Afrique, au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et en Asie du Sud-Est, la maladie touche et tue les gens à un âge plus jeune que dans les pays plus aisés. Et bien que cette année 727 milliards de dollars aient été consacrés au traitement du diabète, l’IDF déplore que les fonds consacrés à la prévention demeurent insuffisants. Cette inégalité sociale se retrouve à l’échelle locale: «A Genève, le diabète est bien plus présent dans les quartiers moins favorisés de la Rive droite, où l’on fait moins de sport, où l’on s’alimente moins bien et où l’on est sans doute moins armé contre le stress professionnel», constate Jacques Philippe. S.D.

Type 1: du neuf aussi

Les diabétiques de type 1 (10% des malades) n’ont plus du tout d’insuline et doivent s’en injecter. Ils ont vu leur vie changée depuis la commercialisation de senseurs permettant de mesurer la glycémie sans piquer le doigt: un patch sur l’épaule mesure le sucre dans le liquide interstitiel situé entre les vaisseaux sanguins et les cellules.

Les pompes à insuline s’améliorent également. «Dans un futur proche, le senseur «avertira» la pompe de la quantité d’insuline à donner, explique Jacques Philippe. Bientôt, le patient n’aura plus rien à faire. Un programme sur le smartphone calculera la quantité d’insuline nécessaire en fonction des repas précédents et à venir.» S.D.

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