Que faire pour empêcher d'autres blocages d'information depuis l'OMP? Il y a une culture exagérée du secret médical, une vision du sauveur, dit en substance la magistrate, qui a joué pour bloquer les remontées des renseignements. On travaille pour que les choses remontent mieux dorénavant. Les dernières questions portent sur la future reprise du secteur par les privés. On revient aussi sur la crédibilité des auditeurs, dont l'un a travaillé au DIP.

La conférence de presse, d'une longueur inhabituelle, se termine. Le prix de l'audit est dévoilé: 30'000 francs.

Le rapport blanchit la magistrate? M. Dard bondit: «Je n'ai pas été mandaté pour blanchir et établir des verdicts. Notre mission était de porter un éclairage et de se soucier de la prise en charge demain. Nous avons fait des choix méthodologique pour aller vite. Pour ne pas rentrer dans l'établissement de la véracité des faits, nous nous sommes concentrés sur la direction du foyer et avons renoncé à entendre l'OMP. Nous avons fait une analyse du foyer.»

Le 29 mars 2021, des actes graves vous arrivent. Vous portez plainte six mois plus tard? Pourquoi? Réponse: «Il y a eu une dénonciation pénale immédiate sur l'empoisonnement. Ensuite les faits remontaient à deux ans, et on a essayé de comprendre.»

Vous n'avez pas été prisonnière des procédures? N'y a-t-il pas un problème de leadership? Réponse d'Anne Emery-Torracinta: «Je n'ai appris les faits que le 29 mars 2021, Les démarches étaient en cours pour éclaircir des faits. Suis-je responsable du dysfonctionnement d'un enseignant dans une école?»

Par ailleurs, le traitement RH des problèmes par l'OMP a été bousillé, estime Anne Emery-Torracinta.

La secrétaire générale prend la parole: «Dix procédures administratives sont en cours, certaines sont terminées. Certains contrats n'ont pas été renouvelés. Un coin du voile est soulevé, le mot maltraitance est prononcé le 9 février, mais le contenu exact de ce que cela implique n'est pas connu avant mars.»

Il y a eu en permanence à l'OMP un discours minimisant les choses. Le sentiment que c'était géré.

Mais des informations sont remontées de l'OMP dès août? La responsable ne remonte pas tous les problèmes de maltraitance qu'elle connaît pourtant.

N'êtes-vous pas responsable de n'avoir rien su? Pourquoi le Conseil d'État n'est-il pas avec vous? «Je n'ai pas demandé qu'il soit présent. Il attend l'entier des procédures pour se prononcer, mais il s'est déjà exprimé. Sur les problèmes, les informations arrivent très vite, la Direction générale de l'OMP est alertée, mais elle ne remonte pas les problèmes. Pour le reste, je ne peux être derrière les 5000 employés du département.»

Oui, mais quand rien ne va? Chaque problème remonté au Département a été traité. Par ailleurs, l'OMP est responsable de la gestion concrète, dit en substance la magistrate.

On passe aux questions. La magistrate va-t-elle présenter des excuses? «Je suis la tête du département, donc responsable. Mais si un problème se passe dans une opération aux HUG, en quoi le chef du Département de la santé est-il responsable? Mon rôle est d'écouter les dirigeants et je ne peux intervenir que quand des infos sur les cas graves remontent.»

Des assises sont annoncée enfin à l'automne. L'État a failli dans cette affaire. Le gouvernement attend l'issue des procédures judiciaires en cours et des travaux de la sous-commission de la commission du contrôle de gestion.

La magistrate insiste sur le soutien aux familles. Elles doivent être informées d'où elles peuvent tirer le signal d'alarme si une situation se passe mal. Des possibilités existent. Un dispositif d'accompagnement des parents à domicile est en route. Mancy n'est pas une question de moyens. Mais si on veut remédier aux problèmes, répondre aux besoins qui s'annoncent, il faudra des moyens. Surveiller, déléguer, ce sont aussi des postes et des moyens. Le Conseil d'État les demandera au parlement, sachant que c'est compliqué de prendre en charge les personnes sans budget, ou quand on vous refuse les moyens.

Mancy est l'illustration de problématiques en lien avec des dysfonctionnements de l'OMP. Le cadre et les processus doivent être revus. La supervision doit être renforcée, tout comme les bonnes pratiques; il faut cadrer la contrainte et être plus transparent avec les familles.

Que va devenir Mancy? Le foyer ne sera pas fermé, ce serait mettre en difficulté les parents. Mais il faut de plus petites structures, probablement remises au secteur privé subventionné. La loi ne prévoit pas une surveillance par l'État de ses propres institutions. Dans l'immédiat, le Conseil d'État va changer cela pour appliquer à ses services ce qu'il applique aux structures externes. Il faut aussi mettre en place une surveillance pour les institutions pour adultes, Les formes sont encore à trouver.

Concernant les infrastructures, un groupe de travail se met en place pour examiner les conditions concrètes de vie des jeunes. À l'État tout est lent et long, il faut alléger. Les troubles importants du développement et du comportement explosent à Genève. Les prévisions annoncent 20% d'augmentation dans l'enseignement spécialisé. L'État prend en charge les cas les plus lourds: il faut partager, ce qui impose un dialogue avec les institutions privées et les parents. Une plate-forme de contact va être créée.

L'élue présente un plan d'action, qui a le soutien du Conseil d'État.

Mancy: l'élue revient sur les mesures prises depuis l'automne 2021: direction sur place, suivi rapproché, équipe stabilisée, cadrage de l'équipe.

Les jeunes ne peuvent s'exprimer souvent: cris, violence existent de la part des jeunes. Il faut renforcer supervision et formation. La communication interne, externe avec les parents, a été revue. Plus de temps et de moyens ont été donnés.

Sur les locaux, un diagnostic de sécurité est en cours. Aujourd'hui, Mancy doit continuer à progresser et à se renforcer. Mais les actions entreprises depuis mars 2021 montrent une nette amélioration.

Je constate que les signalements de maltraitance n'ont pas été faits. Depuis 2021, la situation s'est améliorée. Le foyer a été mis en place sans les conditions nécessaires, ce qui met en cause la direction de l'époque. Il y a eu des alertes, qui ne sont pas remontées. Les choses ne sont pas prises au sérieux. Il y a eu depuis le début une tendance à minimiser et à ne jamais faire remonter les informations qui auraient dû l'être. À l'interne, les parents ont été écoutés, mais pas entendus. Il peut y avoir des responsabilités individuelles, mais on a laissé sans filet des collaborateurs. Les responsabilités sont multiples au niveau de l'OMP. L'État a failli et il nous importe de rectifier le tir.

La conseillère d'État prend la parole. Mon intégrité a été remise en question dans la presse. Je répète: ma première alerte, très brève, remonte à 2019 et concernait la situation d'une enfant. Le 27 juillet 2019, je suis alertée par une mère. La Direction générale de l'OMP me dit qu'elle n'est pas aussi alarmiste que cette mère. Il n'y aurait pas de dysfonctionnement du foyer. La mère n'évoque pas ceci non plus. Plusieurs mois plus tard, changement: la mère évoque des problèmes de fonctionnement, mais on ne parle pas de maltraitance. En janvier 2021, une lettre anonyme arrive et on s'alerte. Entre temps, la direction du foyer a changé, l'OMP a pris le cas en charge. Le 29 mars, un rapport arrive enfin. Jamais je n'ai été informée avant.

Quelles recommandations? M. Dard les expose: il faut détacher ce foyer de l'État et l'attacher à des organismes subventionnés pour une gestion plus souple et de proximité, avec une surveillance de l'État. Il faut organiser des journées individuelles, documenter les comportements défis pour les suivre, les traiter comme des signes d'alarme. Il faut du pluridisciplinaire aussi, travailler sur le réseau des parents. Un système d'aide et de soutien à domicile pourrait être étudié. Cela demande des ressources, naturellement. En conclusion, il n'y a pas de dysfonctionnement d'une personne ou d'une strate, mais de plusieurs. Il faudra en tenir compte.

En été 2020, des plaintes de parents arrivent et sont transmises. La directrice générale actionne le DIP au sujet de la surdose des médicaments en mars 2021. Tous les collaborateurs sont informés en 2018 qu'ils doivent signaler la maltraitance. Le 12 avril 2019, les premiers faits sont dénoncés, et ils arrivent en mars 2021 au secrétariat général (SG). Courant 2019, des collaborateurs s'inquiètent, mais cela ne remonte pas. À deux reprises, des incidents ont nécessité l'intervention de la police dans le foyer. Mais l'OMP n'informe pas le SG.