Une retraitée de 90 ans a-t-elle droit à la vue?

MédecineL’Association des médecins du canton de Genève accuse une assurance maladie de rechigner à payer un traitement des yeux à une résidente en EMS.

«Y a-t-il pour l’assureur un âge limite pour voir ou ne plus voir?» ironise le président de l’AMGe.

«Y a-t-il pour l’assureur un âge limite pour voir ou ne plus voir?» ironise le président de l’AMGe. Image: DR

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Annie* n’y voit plus très clair. Résidente dans un EMS, cette retraitée genevoise, née en 1928, souffre d’une maladie dégénérative des yeux liée à son grand âge. Pour éviter qu’elle ne perde la vue et ne puisse plus lire ou distinguer les siens, son ophtalmologue lui administre un traitement qui n’a pas manqué de faire réagir, cet été, son assurance maladie.

15 000 francs par an

S’interrogeant sur le bien-fondé de telles injections, coûtant environ 15 000 fr. par an, l’assureur a interpellé le 13 août le médecin en lui demandant de «motiver et justifier» ce traitement «tant du point de vue déontologique (…) que de l’économicité». Et de s’interroger dans ce courrier: «Que pensez-vous de la pertinence d’un tel traitement soutenu et intensif chez une patiente de 90 ans résidant en EMS?»


Lire aussi l'éditorial: Jusqu’à quel âge peut-on être soigné?


La lettre a fait bondir aussi bien l’ophtalmologue d’Annie que l’Association des médecins du canton de Genève (AMGe). Son président, Michel Matter, n’en revient pas: «De manière générale, un pensionnaire en EMS n’a-t-il pas droit à la vue? Est-ce qu’un gynécologue qui décèle un fibrome chez une retraitée ne doit plus rien faire? Nous risquons une dérive dramatique et cruelle de notre système de santé.»

Un courrier sec

Le représentant des médecins s’est donc fendu d’un courrier sec à l’assurance: «Vous semblez préconiser une médecine à géométrie variable en fonction de la qualité du patient. À vous lire, une patiente de 90 ans, qui plus est résidente en EMS, n’aurait pas droit à un traitement qui améliore son quotidien.»

Jugeant une telle prise de position inadmissible, le président prie en septembre l’assurance de bien vouloir confirmer au docteur qu’elle continuera à prendre en charge les injections. D’autant plus que pour Michel Matter, lui-même ophtalmologue, et d’autres professionnels, il s’agit «du traitement le plus efficace pour contenir cette maladie et assurer à la patiente son autonomie visuelle. Y a-t-il pour l’assureur un âge limite pour voir ou ne plus voir?»

En fin de compte, l’assurance a accepté de prendre en charge le traitement d’Annie. Mais on peut se demander combien de cas ne trouvent pas une issue aussi favorable. Ce litige, qui intervient au lendemain de l’annonce d’une hausse des coûts de la santé, fait écho à celui lancé par Stefan Felder, un économiste de la santé qui préconisait de limiter les dépenses de santé après 85 ans.

Pour l’ophtalmologue Philippe Desmangles, un médecin qui fait autorité mais qui n’est pas au cœur du conflit, dire qu’il faut limiter la prise en charge financière et médicale des seniors est une fausse bonne idée: «Notre société doit rester solidaire. Il est vrai que les jeunes rapportent de l’argent aux assurances car ils vont rarement chez le médecin. Mais eux aussi seront âgés un jour…»

Une simple question

Qu’en pense Sanitas, l’assurance mise en cause par l’AMGe? Sans entrer dans le cas particulier, son porte-parole, Christian Kuhn, précise que «dans la très grande majorité des cas», les médecins interpellés dans ce sens «ne s’en offusquent guère et s’acquittent de leur devoir de renseigner en répondant simplement aux questions posées par les médecins-conseils de l’assurance. Ces derniers souhaitent pouvoir apprécier les dossiers de manière objective, en toute connaissance de cause, avant d’émettre un préavis.»

Le porte-parole ajoute que le parlement a attribué aux assureurs maladie un mandat de contrôle, en collaboration avec leurs médecins-conseils. «Nous procédons à des contrôles. Nous posons des questions aux spécialistes pour pouvoir permettre à nos médecins-conseils d’apprécier la pertinence des traitements. Cela sous l’angle du bien-fondé, de l’adéquation et de l’économicité du traitement. Dès lors que la preuve est apportée qu’un traitement est reconnu mais qu’il est indiqué, adéquat et nécessaire sur le plan médical et thérapeutique, qu’il respecte le principe de l’économicité du traitement, Sanitas le prend régulièrement en charge.» *Prénom d’emprunt, identité connue de la rédaction (TDG)

Créé: 11.10.2018, 17h30

Mauro Poggia: «Les assureurs doivent jouer ce rôle de contrôle»

Nous avons résumé ce conflit à Christophe Kaempf, porte-parole de SantéSuisse, l’association faîtière des assurances. Ce dernier assure que les assureurs sont attachés au principe de solidarité, qui est à l’origine de l’assurance maladie obligatoire, et opposés à une limitation des traitements liée à l’âge. «Par contre, il est indispensable de rationaliser notre système de santé avant de devoir rationner les prestations. Il est donc important que les assureurs puissent demander des comptes aux médecins concernant certaines de leurs prestations. Cette obligation de contrôle est inscrite dans la loi fédérale sur l’assurance maladie.»

Pour lui, Sanitas pose simplement des questions sur l’intensité du traitement: «Ce traitement est-il adéquat? Est-il justifié que cette patiente âgée soit soumise à des injections aussi intensives dans l’œil, susceptibles de lui causer d’importants désagréments? L’interprétation faite par l’AMGe me paraît dès lors inadéquate, les médecins-conseils de l’assurance maladie étant uniquement intervenus pour contrôler que le traitement suivi par cette patiente correspondait bien à son problème. Ces mesures de vérification sont dans l’intérêt des payeurs de primes.»

Et de conclure en citant un rapport sur la surmédicalisation et les actes inutiles, voire néfastes: «Ils représentent plus de 20% des coûts de la santé. Soit autant qui pourrait être économisé sur les primes.»

Contacté, le conseiller d’État Mauro Poggia semble vouloir rendre un jugement à la Salomon. «Tout rationnement des soins en fonction exclusivement d’un critère lié à l’âge n’est pas acceptable. C’est l’ensemble des éléments pertinents qui doit être pris en considération (âge, anamnèse, comorbidités, habitudes de vie, environnement, etc.).» Pour le ministre chargé de la Santé, il ne faut pas se voiler la face: «Certaines interventions lucratives pour ceux qui les pratiquent peuvent être proposées alors qu’une abstention pure et simple serait préférable. À l’heure de s’interroger si chacun doit pouvoir obtenir tout et à tout moment, de sa naissance à sa mort, pour un coût social de moins en moins supportable, il n’est pas inadmissible de se poser de plus en plus la question de savoir si l’amélioration de la qualité de vie espérée par une intervention, compte tenu des risques qu’elle implique, vaut le coût investi. Une fois n’est pas coutume, j’estime que les assureurs doivent jouer ce rôle de contrôle, et les médecins doivent fournir les explications qu’on leur demande, sans considérer automatiquement que leur déontologie est mise en cause.» F.M.

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