La chloroquine fait son entrée à l'Hôpital cantonal

CoronavirusCet antipaludique est désormais utilisé aux HUG contre le coronavirus, même si son efficacité n’est pas prouvée.

Image: Keystone

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Chloroquine. Ce médicament utilisé contre le paludisme (malaria) est sur toutes les lèvres. Il représente un espoir dans la lutte contre le SARS-CoV-2, le virus de la maladie Covid-19. L’OMS a annoncé que la chloroquine ferait partie d’un programme d’essai clinique international, plusieurs pays l’utilisent déjà dans leur protocole thérapeutique et une étude française a braqué les projecteurs sur son dérivé, l’hydroxychloroquine, commercialisée sous le nom de Plaquenil. Mais son utilisation fait débat car son efficacité n’a pas encore été scientifiquement prouvée.

«Pas un remède miracle»

Genève fait partie des prudents. La semaine dernière, les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) indiquaient encore ne pas avoir administré d’hydroxychloroquine. Mais les directives évoluent de jour en jour. Ainsi, depuis vendredi, ce traitement est utilisé à l’Hôpital cantonal, mais pas en première intention et selon certains critères de gravité clinique. Il est utilisé «off label», c’est-à-dire hors de son indication normale, et administré selon une pesée d’intérêts – si le bénéfice escompté est plus important que le risque ou les effets secondaires.

Mi-février, une étude chinoise portant sur plus de 100 patients – leurs profils n’ont pas été communiqués – concluait que le groupe qui avait reçu la chloroquine présentait un meilleur état des poumons et une rémission plus rapide. La semaine passée, c’est Didier Raoult, directeur de l’Institut hospitalo-universitaire Méditerranée Infection, à Marseille, qui livrait les résultats d’une étude menée sur quelque 20 malades. Au bout de six jours, ceux qui n’avaient pas reçu la chloroquine étaient porteurs à 90% du coronavirus, tandis qu’au sein de ceux qui en avaient reçu, ils étaient 25% à être positifs… Depuis, c’est l’emballement général. Un remède miracle?

Alexandra Calmy, responsable de l’Unité VIH au Service des maladies infectieuses des HUG, tempère. «Non, pas un remède miracle. L’étude française suscite des questions, elle n’est menée que sur un petit échantillon de patients peu représentatifs. Et elle n’est pas convaincante au point de justifier une utilisation à large échelle de la chloroquine.» Pauline Vetter, du Centre des maladies virales émergentes des HUG, relève que pour l’instant, «il y a uniquement des données expérimentales restreintes sur un potentiel effet, qui n’est pas confirmé».

Pourquoi alors administrer de la chloroquine si son efficacité n’est pas prouvée? «Il y a une certaine plausibilité biologique pour expliquer son action, relève Alexandra Calmy, notamment démontrée in vitro: elle agirait dans des modèles cellulaires comme antiviral, notamment, à plusieurs niveaux de la multiplication du virus. Nous ne sommes pas certains de ses bénéfices, mais à l’heure où nous n’avons pas de traitement spécifique à proposer, il y a une pertinence à l’utiliser, sous condition. Car c’est un traitement dont on connaît bien les effets indésirables et qui est disponible en Suisse.»

Anti-VIH «pas inutile»?

Un autre médicament, tout aussi expérimental, figure dans l’arsenal thérapeutique des HUG: la combinaison de lopinavir et ritonavir, deux molécules utilisées pour lutter contre le VIH. Comme pour la chloroquine, leur efficacité n’a pas été démontrée. «On connaît l’action de ces molécules via des études menées in vitro et in vivo sur deux autres coronavirus, le SRAS en 2003 et le MERS-CO en 2013, note Alexandra Calmy. Mais ces études ne sont pas d’un niveau de preuve suffisant et il manque une plausibilité biologique: le mécanisme d’une efficacité n’est pas clair.»

Pauline Vetter ajoute: «Les premières données d’un essai clinique réalisé en Chine sur 199 patients, dont 99 ont été traités par le lopinavir/ritonavir, n’ont pas pu montrer un effet sur la durée de la maladie ou sur la mortalité, et d’autres études plus larges sont en cours pour évaluer son effet.»

Pour Alexandra Calmy, ces études permettent toutefois de se faire une idée sur le potentiel d’efficacité. «Nous sommes face à un faisceau d’indices qui dit que ce traitement pourrait ne pas être inutile. Et surtout, celui-ci n’a pas montré de conséquences négatives liées à son administration. Les essais en cours permettront d’affirmer s’il permet vraiment de sauver les patients, mais en attendant, je pense qu’il n’y a pas de raison de ne pas l’utiliser.»

Anti-Ebola testé aux HUG

Enfin, on parle aussi beaucoup du Remdesivir, un antiviral utilisé pour traiter Ebola. Une nouvelle vient d’ailleurs de tomber: «Nous avons appris ce matin (ndlr: mardi) que la Commission d’éthique nous autorise à démarrer deux essais cliniques testant ce médicament, se réjouit Alexandra Calmy. Il sera utilisé pour les patients à symptômes modérés ou sévères.» L’étude est internationale et quelques autres essais cliniques en cours.

Contrairement aux deux autres médicaments mentionnés, pour lesquels on dispose de plus de vingt ans d’expérience, celui-ci n’est pas présent sur le marché – il a été administré en phase d’essai clinique dans l’urgence contre Ebola – et il faut l’apport des essais cliniques pour pouvoir l’utiliser.

La spécialiste relève l’intérêt de recourir à des traitements existants et de les repositionner. «Des patients sont sévèrement malades, d’autres meurent. Nous devons gagner du temps, sans tomber dans l’expérimentation, évidemment.» Et d’ajouter encore combien les recommandations évoluent rapidement, «peut-être que dans un mois, nous n’auront plus aucun de ces traitements dans nos directives...»

Créé: 24.03.2020, 19h25

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Ventes restreintes en pharmacies

Une directive du médecin cantonal a été envoyée aux pharmacies lundi. Elle vise à limiter la vente de du Plaquenil (nom commercial de la chloroquine). «Nous avons eu des échos de pharmaciens qui craignaient que des problèmes d’approvisionnement pour leurs patients souffrant de pathologies chroniques», rapporte Martine Follonier, pharmacienne cantonale adjointe.

Les demandes ont en effet afflué... «J’ai eu des auto-prescriptions de médecins en activité ou à la retraite qui voulaient en avoir «au cas où», de demandes de la part de vétérinaires, de dentistes, et même d’un certain nombre de politiciens! témoigne Thomas Bläsi, pharmacien et député UDC. Je les ai évidemment toutes refusées. Il faut protéger nos stocks pour s’assurer que les malades chroniques en disposent.»

La directive cantonale réserve ainsi l’usage de ce traitement aux malades chroniques ainsi qu’aux infections COVID-19 nécessitant une prise en charge hospitalière. Il est dès lors demandé aux médecins en cabinet de limiter leurs prescriptions de Plaquenil aux patients nécessitant l’administration quotidienne de ce médicament (lupus, polyarthrite rhumatoïde essentiellement). Mais aussi d’évaluer les quantités prescrites afin d’éviter «les stocks individuels».

Du côté des pharmaciens, ils doivent s’engager à honorer «uniquement les prescriptions des patients atteints de maladie chronique connus de leur pharmacie». Des copies des formulaires de commandes seront demandés à des fins de contrôles.

Thomas Bläsi loue l’utilité de cette directive même s’il estime la réaction cantonale «extrêmement tardive. Ca fait un moment que je dénonce cette situation. Les pharmaciens français, même européens, s’en inquiètent aussi.»

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