Être soigné après 80 ans, est-ce devenu un luxe à Genève?

SantéLe directeur des HUG ouvre le débat sur le rationnement des soins. Des limites existent; sont-elles justes?

«Des dépenses d’un ordre maximal de 100?000?francs par année de vie sauvée sont considérées comme raisonnables», estime le Tribunal fédéral.

«Des dépenses d’un ordre maximal de 100?000?francs par année de vie sauvée sont considérées comme raisonnables», estime le Tribunal fédéral. Image: GAËTAN BALLY/KEYSTONE

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L’âge va-t-il devenir un critère pour limiter l’accès aux soins? Il y a huit jours, le nouveau directeur des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) déclarait: «Il faut se demander si certains soins sont nécessaires ou simplement utiles. Par exemple, une opération de la hanche à 80 ans ou la pose d’un stent à un nonagénaire sont-ils nécessaires ou est-ce du luxe? Ce sont des choix de société, qui dépassent le rôle d’un directeur général.» («TG» du 4 juin). «Si j’ai heurté des personnes, je le regrette, dit aujourd’hui Bertrand Levrat. Je n’ai aucune intention de restreindre les soins en fonction de l’âge.» L’idée était plutôt d’inviter la société à réfléchir à ce qu’elle veut, et ce qu’elle accepte de financer.

Actuellement, aux HUG, l’âge seul ne constitue jamais une limite aux soins. Le coût non plus. Plusieurs médecins le certifient. Il y a quelques années, l’ancien directeur Bernard Gruson racontait avoir accepté une dépense d’un million de francs pour transfuser un seul patient. Pourtant, des limites existent bien. «La question se pose journellement, admet le chirurgien Philippe Morel. L’âge est un élément qui peut entrer en ligne de compte, mais ce n’est pas le seul. L’état de santé, l’espérance de vie et la qualité de vie du patient font l’objet d’une subtile pesée d’intérêts. Un monsieur de 75 ans qui pèse 175 kilos est candidat à une chirurgie de l’obésité. En imaginant sa vie après l’opération, ce qu’il coûtera en moins sans diabète ni hypertension, oui, cela vaut la peine de l’opérer. A l’inverse, un autre traitement peut ne servir à rien à 40 ans.»

Malgré l’absence de critères fixes, «le rationnement des soins est une réalité», affirme Mauro Poggia, avocat, député et président de la Commission de la santé au Grand Conseil. «Prenez les greffes. Entre un patient de 15 ans et un autre de 80, on doit faire un choix. Et on le fait car on manque d’organes. C’est plus pernicieux lorsqu’on a les moyens d’agir, mais que l’on décide que c’est trop cher.» Et de citer l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 novembre 2010, qui donne raison à un assureur maladie refusant à une dame de 70 ans souffrant d’une maladie génétique rare un traitement de 500 000 à 600 000 francs par an. L’utilité thérapeutique élevée du traitement n’était pas démontrée et le principe d’économicité pas respecté. «Des dépenses d’un ordre maximal de 100 000 francs par année de vie sauvée sont considérées comme raisonnables», dit l’arrêt.

«En moyenne, 90% des coûts de la santé d’une personne se concentrent sur la dernière année de vie», relève Jean-François Steiert, vice-président de la Fédération suisse des patients. D’où une certaine suspicion à l’endroit des aînés. «On voit de plus en plus de traitements concernant les personnes âgées remis en question par les assurances. On doit recourir pour obtenir des remboursements a priori évidents.» Pourtant, «la Suisse ne voit pas exploser les coûts. La part des dépenses de santé est stable: elle représente 11% du PIB depuis 2002.»

Autocensure médicale

Justifiée ou non, la rigueur s’impose dans les esprits. «Une étude publiée en 2006 dans le Journal of General Internal Medecine comparait les pratiques en Suisse, en Norvège, en Italie et au Royaume-Uni. Il apparaît que les médecins suisses limitent leurs soins plus que leurs voisins, sous la pression principalement des assurances», explique Samia Hurst, professeur de bioéthique médicale à la Faculté de médecine de l’Université de Genève. De leur côté, certains patients âgés ont parfois l’impression d’être lésés. «Il y a une part de fantasme, mais pas seulement, observe l’éthicienne. La gériatrie est un secteur moins financé que d’autres, plus visibles et plus en pointe. Exclut-on un pan de la population par inadvertance?»

Difficile à dire. Dans une société où chacun dépense autant pour sa santé, comment accepter ces restrictions? «Loin des coûts, réfléchissons au sens d’un certain nombre d’actes médicaux: sont-ils tous nécessaires?» s’interroge la députée socialiste Christine Serdaly Morgan. «Notre société est basée sur la compétitivité. Les gens pensent que si on peut aller sur la lune, on peut tout guérir, poursuit le cancérologue Pierre-Yves Dietrich. La mort est vue comme un échec, voire une erreur. On en veut toujours davantage.» «Il existe peu de recommandations de bonne pratique, car on a peur que cela nous lie, observe Samia Hurst. Un critère qui semble juste consisterait à limiter les interventions si leur bénéfice est faible, sans se préoccuper de l’âge du patient.» (TDG)

Créé: 13.06.2013, 08h00

Economiser sans diminuer la qualité

Pour Peter Suter, vice-président de l’Académie suisse des sciences médicales, il y a «beaucoup de marge en Suisse pour soigner mieux et moins cher». Il cite l’exemple de la rupture du ligament croisé du genou. «Une intervention chirurgicale en urgence n’est pas toujours indiquée.

L’attente et la physio donnent des résultats tout aussi bons, à un coût moindre.» Autre piste: diminuer le nombre d’hôpitaux qui pratiquent des interventions complexes une ou deux fois par an. «Cela améliorera la qualité des soins, les équipes ayant davantage d’expertise et devenant plus performantes.»

Pour le chirurgien Philippe Morel, les HUG pourraient «économiser, entre autres, en éliminant certaines couches hiérarchiques tant au niveau administratif, infirmier que médical. On a de plus multiplié les contrôles de qualité. Nous n’avons plus les moyens de ce luxe. Les contrôles essentiels suffisent souvent. Il y a quinze ans, une unité de 20 personnes avait un seul responsable, aujourd’hui il y en a 2 voire 2,5».

Même constat du professeur Jacques Philippe, président du collège des chefs de service. «On a trop économisé dans certaines unités, mais l’administration, pléthorique, a doublé, voire triplé en dix-quinze ans. Elle est environ 30% supérieure à la moyenne européenne pour des hôpitaux tels que les HUG.»

Membre de la Commission de la santé au Grand Conseil, Christine Serdaly Morgan se demande si les HUG ne sont pas «surcalibrés. Avec les nouveaux hôpitaux français et les forfaits octroyés aux cliniques privées, les HUG pourraient se délester d’un certain nombre d’activités.» La députée suggère de réfléchir au juste emploi des infirmières.

«Certains gestes pourraient être délégués à des assistantes en soins et santé communautaire, échelon intermédiaire entre l’infirmière et l’aide-soignante.»

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