Guerre ouverte entre l’Hôpital et le privé

SantéA la tête des HUG, Bertrand Levrat estime que l’Hôpital doit tout faire alors que Gilles Rufenacht, président des cliniques, plaide pour une spécialisation.

Le directeur des HUG, Bertrand Levrat (à droite), défend un hôpital public fort. Il se heurte à une fronde des cliniques privées, représentées par le directeur des Grangettes, Gilles Rufenacht.

Le directeur des HUG, Bertrand Levrat (à droite), défend un hôpital public fort. Il se heurte à une fronde des cliniques privées, représentées par le directeur des Grangettes, Gilles Rufenacht. Image: Pierre Albouy

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Ils ne dérogent jamais à la politesse et pourtant, entre eux, la guerre est ouverte. Depuis que la loi fédérale, modifiée en 2012, permet (en théorie) au patient d’être soigné où il le souhaite et ouvre les portes des cliniques aux détenteurs d’une simple assurance de base, les directeurs d’hôpitaux publics et privés rivalisent pour attirer davantage de patients, engager les meilleurs médecins, acheter les équipements les plus performants, créer des centres reconnus et obtenir des labels de qualité. A Genève, l’Etat s’oppose à une libéralisation complète du secteur de la santé. Il défend la prééminence de l’Hôpital public, veille à ce qu’il n’abandonne aucun domaine et limite, par des quotas, le nombre d’assurés de base pouvant être hospitalisés en privé. C’est pour cela que Bertrand Levrat, directeur général des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), se heurte à une fronde des cliniques, représentées par le directeur des Grangettes Gilles Rufenacht. Débat vif et animé entre les deux quadragénaires, à l’initiative de la Tribune de Genève.

Dans ce climat tendu, vous parlez-vous quand même?

Gilles Rufenacht (G.R.): Bien sûr! J’ai été invité à l’inauguration du bâtiment Gustave Julliard des HUG dans un esprit sympathique et agréable.

Bertrand Levrat (B.L.): Nous avons des relations directes et cordiales. Climat tendu? Oui et non. Nous n’avons jamais autant travaillé avec le privé.

Etes-vous d’accord sur ce point?

G.R. Non, j’estime au contraire que l’on n’a jamais aussi peu collaboré.

B.L. Tu parles en directeur des Grangettes!

G.R. Non, en président des cliniques. J’ai beaucoup de respect pour Bertrand Levrat. Les HUG sont bien gérés. Nous sommes pris en otage d’une politique qui n’incite pas à la coopération. La dernière grande collaboration fut le réseau d’urgences genevois, conçu par Pierre-François Unger. Un grand succès, qui permet une meilleure prise en charge des patients. Depuis, rien de grand ne s’est fait.

B.L. Je n’ai pas le même avis. Nous venons de créer un réseau d’oncologie avec l’Hôpital de La Tour. Nos patients de Loëx peuvent aller se faire dialyser au Groupe médical d’Onex. Il y a d’autres exemples.

Pour les cliniques, est-ce marginal?

G.R. Oui, c’est marginal. Ces exemples sont louables, mais les vrais sujets ne sont pas abordés.

Que souhaiteriez-vous?

G.R. Un élan politique fort. Un message encourageant le partage des spécialités. Aujourd’hui, tout le monde fait un peu de tout: il existe plusieurs centres du sein, de la prostate, d’orthopédie, dans le cadre d’une concurrence dure voulue par la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal). On agit au coup par coup, alors que le Canton devrait réfléchir à une planification juste pour un demi-million d’habitants.

Le privé veut répartir les activités, l’Hôpital continuer à tout faire. Est-ce sa mission?

B.L. La mission d’un hôpital universitaire consiste à rester le «golden standard» en tout. Sauf dans certains domaines, par exemple la chirurgie esthétique – bien que nous pratiquions la chirurgie reconstructive. Etre universitaire implique d’assurer la formation, l’enseignement, l’encadrement des futurs médecins. Cela signifie aussi de garantir toute la chaîne de soins. Les cliniques sont en concurrence entre elles, ce n’est pas le pays des bisounours. Mais sont-elles prêtes à combler les trous que nous avons en gériatrie et réhabilitation? Cela ne les intéresse pas alors qu’il existe de vrais besoins!

G.R. Pas de chance: trois cliniques de réhabilitation ont été montées en trois ans à Genève! Le privé est capable de s’adapter. La concurrence entre nous est agréable et coopérative. La Générale-Beaulieu et les Grangettes ont acquis en commun un PET-CT, un scanner très coûteux. Quant à la concurrence avec le public, elle a été voulue par la LAMal en 2012. La loi pose deux critères pour octroyer des mandats aux cliniques: la qualité et l’économicité. L’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques nous classe en tête des comparatifs de qualité. Pour l’économicité, un patient coûte 10% moins cher en clinique qu’aux HUG tant pour le Canton que pour l’assurance de base. On devrait donc pouvoir accueillir un maximum de patients, ce qui générerait des économies pour le contribuable. Or, le Canton est juge et partie: il est propriétaire de l’Hôpital et le protège.

Si les HUG sont plus chers, pourquoi les privilégier systématiquement?

B.L. La différence entre privé et public s’explique par les salaires des cliniques plus bas de 20%. En réalité, la croissance des coûts hospitaliers est plus importante dans les cliniques qu’aux HUG. Le modèle ultralibéral testé à Zurich entre 2009 et 2015 a entraîné une hausse des coûts de 28%. A Genève, cité en exemple par le conseiller fédéral Alain Berset, les coûts sont maîtrisés car l’offre est régulée.

G.R. Zurich est particulier; le canton est allé trop vite et il y a eu un transfert des coûts des communes vers le Canton, ce qui explique la hausse des coûts pour ce dernier. De façon générale, les cliniques sont plus efficientes car elles n’ont pas droit au déficit. Alors que l’efficience est une découverte récente pour l’Hôpital qui a dû lancer des plans (Victoria, Performance) et payer des consultants coûteux pour y parvenir.

Vos coûts sont plus bas car vous n’avez pas toutes les charges d’un hôpital public. Seriez-vous prêts à proposer tout ce que font les HUG?

G.R. Bien entendu. Particulièrement dans la formation. L’Hôpital est financé par les prestations qu’il délivre, la formation par un financement séparé. En Suisse, 30% des hôpitaux privés sont des hôpitaux formateurs. Le Canton pourrait tout à fait financer les cliniques pour assumer cette mission de formation.

Pour vous, la loi n’est pas respectée?

G.R. L’Hôpital de La Tour fait recours contre la planification de l’Etat. Le Tribunal fédéral tranchera. Nous voulons sortir du système des quotas afin que le libre choix du patient soit garanti. Nous plaidons pour une nouvelle répartition des activités.

Bertrand Levrat, que craignez-vous? L’Hôpital doit-il rester immense? Pourquoi éviter ce partage?

B.L. Si quelqu’un nous consulte à 2 h du matin pour un problème ophtalmologique, que fait-on? Je prends ce cas car nous avons eu des difficultés, dans le passé, dans ce domaine. Nous pouvons avoir des partenariats avec des professionnels extérieurs, des collaborations entre structures mais nous n’allons pas déplacer les gens en ambulance en pleine nuit. Nous devons admettre tout le monde. Cela nécessite d’offrir l’ensemble des spécialités. Et puis je crains une médecine à plusieurs vitesses. Il y a quatre ans, les cliniques ont refusé des accouchements pour les assurés de base, car ce n’était pas rentable.

G.R. Le besoin venait des HUG débordés par une forte activité obstétricale. Il y a eu, en effet, un problème de tarification. Les médecins indépendants auraient touché 30 francs pour une péridurale. Nous aurions pu nous mettre autour d’une table et trouver une solution avec l’Hôpital. Mais l’ambition politique manquait.

L’ambition politique manque-t-elle?

B.L. Non. Il y en a une, même si ce n’est pas celle souhaitée par Gilles Rufenacht. Alain Berset a annoncé la révision du TarMed et une moindre rémunération de certaines spécialités. Des activités vont devenir moins rentables; les privés arrêteront de les proposer et elles seront déviées vers les HUG. Peut-on confier les tâches d’un hôpital universitaire au privé et être sûr qu’il s’engagera sur trente ans?

G.R. C’est une thèse étatiste dépassée: les privés sont là pour faire des bénéfices et le public peut dépenser sans compter. Je rappelle qu’à Genève, les quatre grandes cliniques sont centenaires. Elles ont développé des pôles de compétences reconnus en Suisse et dans le monde en médecine du sport et oncologie, notamment.

B.L. On s’en réjouit.

G.R. Je veux dire que ces structures sont pérennes: lorsque nous créons un centre du sein, nous traitons les femmes du diagnostic à la guérison: la mammographie, la chirurgie, la chimiothérapie mais aussi la pose de port à cath (ndlr: dispositif qui permet l’administration intraveineuse de médicaments) même si ce geste n’est pas rentable. Nous ne sélectionnons pas les cas et lorsque nous nouons un pacte avec l’Etat, nous le respectons.

Si certains soins ne sont plus rentables, les maintiendrez-vous?

G.R. Bien sûr. Nous gagnerons en efficience. Un centre du sein ou un centre de médecine du sport, avec une quinzaine de spécialistes, ne se créent pas du jour au lendemain. On ne les raye pas d’un coup de plume. Il existe un engagement.

B.L. Nous sommes tous confrontés à un problème de masse critique. Si on répartit les infarctus sur trois sites, on perdra en compétences. Nous devons arriver à travailler en réseau. Les HUG viennent de passer un accord avec l’Hôpital de Nyon pour le cancer du sein.

G.R. L’Hôpital collabore avec Nyon et nous avec Berne et Zurich. Nous sommes à cinq minutes et nous n’arrivons pas à nous entendre. C’est incroyable! Dans les faits, la collaboration ne marche pas. Nous sommes otages d’une politique régionale absurde qui ne met pas le patient au centre du dispositif et n’a pas le courage d’engager de vraies réformes.

Mauro Poggia fait-il son travail?

G.R. Mauro Poggia lance, avec Pierre-Yves Maillard, des initiatives pour changer la gouvernance des caisses maladie. Manœuvre politicienne qui n’aura aucun impact sur la maîtrise des coûts. A Genève, M. Poggia parle enfin de répartition des spécialités. Il nous en a fait part en décembre. La voie est lancée, je souhaite qu’on accélère.

B.L. La politique de Mauro Poggia permet de maîtriser les coûts. Il veut un Hôpital fort et je partage cette vision. Oui à la collaboration, mais en passant d’une logique de site à une logique de réseau. Or certaines cliniques restent attachées à une logique de site.

G.R. Les coopérations actuelles sont petites et ponctuelles. L’Hôpital a refusé une grande collaboration en cardiologie. Les blocages proviennent souvent du corps médical. Si nous avions l’appui fort du politique, cela serait différent.


Faut-il réduire la voilure ou maintenir toute la chaîne de soins des HUG?

Les HUG ont dépensé 254 millions de francs pour le nouveau bâtiment des lits, dont l’exploitation coûtera 14 millions de plus par an. Peut-on se permettre pareille dépense?

B.L. Ce bâtiment n’est pas du luxe. Avec des chambres à six lits, nous avions un retard hôtelier criant et inacceptable.

Les patients garderont-ils une assurance privée s’ils peuvent, avec la prime de base, être aussi bien soignés à l’Hôpital qu’en clinique?

G.R. Nous avons de l’avance mais c’est un enjeu majeur. Nous aimerions distinguer les étages alloués aux assurés de base et ceux réservés aux patients privés. La situation actuelle est illogique car nous pouvons hospitaliser des assurés de base en janvier mais plus en octobre, les quotas étant épuisés. Il faut arrêter ce système et permettre aux patients d’accéder en tout temps aux cliniques comme aux HUG. C’est la règle, voulue par le législateur. Le Canton refuse car il ne veut pas payer doublement, rembourser les prestations chez nous tout en conservant le même financement pour l’Hôpital. Il faut donc réduire la voilure des HUG. Comme assuré et contribuable, nous verrions la différence dans nos primes et nos impôts.

B.L. Le système actuel est très qualitatif pour l’ensemble de la population genevoise. Si on se brise la hanche un jour férié, on sait que l’on a, à Genève, un hôpital qui assure la prise en charge et qui dispose de soins intensifs, dont l’importance est majeure dans la chaîne de soins. Pour moi, les HUG doivent rester l’Hôpital de référence pour toute la Suisse. Nous pourrions être deux à trois fois plus gros si nous fédérions la médecine universitaire avec le CHUV par exemple.

G.R. L’Hôpital veut-il être le plus gros, le plus cher ou le plus efficient? Vous devez aussi avoir des comptes équilibrés.

Les cliniques sont-elles aux abois pour que l’Hôpital les dérange tant?

G.R. Les cliniques vont très bien mais le modèle change. Elles doivent se spécialiser. Cela se passe partout en Europe. Il arrive que le privé devienne plus fort que le public, en attirant des professeurs réputés. Cela lui donne une responsabilité. J’ai parlé un jour de «cliniques universitaires». Si nous devenons meilleurs en neurochirurgie ou dans le traitement des ligaments croisés, pourquoi n’aurions-nous pas la mission de transmettre ce savoir?

Les députés se sont émus de la fuite des cerveaux des HUG vers le privé.

B.L. Nous formons des médecins qui s’installent dans le privé. C’est naturel. Deux à trois cas ont défrayé la chronique mais il n’y a pas de fuite des cerveaux.

La médecine du sport vous a quittés.

B.L. C’est multifactoriel. Un professeur est arrivé deuxième lors d’une promotion interne et nous a quittés pour La Colline qui a ensuite proposé à plusieurs médecins de le suivre. Mais au fond, voulions-nous rester dans ce domaine? Permettre coûte que coûte à un patient de 75 ans de skier est louable mais ne fait pas le cœur de la médecine universitaire, à mon sens.

Dans vos recrutements, pratiquez-vous la préférence cantonale?

B.L. Deux engagements sur trois se font à l’interne, mais nous ouvrons toujours les postes pour rester un hôpital de pointe et prenons toujours le meilleur candidat.

Quid du bâtiment de pédiatrie offert par la fondation Wilsdorf aux Grangettes puis aux HUG?

G.R. et B.L. Les discussions sont en cours.

S.D. et P.R.

(TDG)

Créé: 09.04.2017, 20h21

L'essentiel

Concurrence
Dans un entretien serré, le directeur des HUG et le président des cliniques privées débattent de leur rivalité.

Coûts
Gilles Rufenacht pointe que les cliniques sont 10% moins chères que les HUG. Leur confier des patients permettrait de faire des économies, tant sur les primes que sur les impôts.

Service public
Bertrand Levrat défend un Hôpital qui offre toute la chaîne de soins et qui peut prendre en charge tout malade à tout moment.

Biographies express

Gilles Rufenacht, originaire de Thoune, est né en 1973 en Normandie. Diplômé de l’Ecole hôtelière de Lausanne en 1995, il travaille pour Manor puis Cassis Management. Il rejoint la Clinique des Grangettes en 2000, qu’il dirige depuis 2008. Il est membre du conseil académique de la Haute Ecole de santé et du comité directeur de la Fédération des entreprises romandes. Marié, père de trois garçons, il admire Jacques Chirac, Roger Federer et… Amy Winehouse.

Bertrand Levrat est né en 1969 à Genève. Licencié en droit en 1991, avocat, il travaille de 1994 à 2001 au Comité international de la Croix-Rouge. Il rejoint ensuite la Direction générale de l’action sociale puis dirige, dès 2004, l’Hospice général. Depuis le 1er juin 2013, il dirige les HUG et gère leur budget de 1,8 milliard de francs. Marié, père de deux enfants de 16 et 12 ans, Bertrand Levrat pratique la voile et l’athlétisme. S.D.

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